Patologie del surrene

Il surrene

Si trova sopra al rene ed è costituito da tre zone:

·      zona esterna: glomerulosa --> aldosterone; non è sensibile all'ACTH, ma è sensibile all'angiotensina II;

·      zone intermedia: fascicolata --> cortisolo, sensibile all'ACTH;

·      zona interna: reticolare --> androgeni, sensibile all'ACTH.

Si parte dal colesterolo e ci sono varie tappe: nella glomerulosa manca la 17-α-idrossilasi, che c'è nella fascicolata e reticolare. Qualsiasi blocco di un'attività enzimatica causa una malattia. Ci sono malattie che si chiamano difetto di un enzima x. Di solito i difetti enzimatici interessano:

1.     17-α-idrossilasi;

2.     11-idrossilasi;

3.     21-idrossilasi.

DIFETTO 17-alfa-IDROSSILASI

Nel difetto della 17-alfa-idrossilasi si blocca la produzione di ormoni sessuali da parte del surrene, del testicolo e dell’ovaio, in quanto è presente questo enzima. Quindi si blocca la steroidogenesi del surrene molto precocemente e questo comporta un blocco nella produzione del cortisolo (perché esso dipende dalla 17-alfa-idrossilasi); se manca il cortisolo aumenterà moltissimo l’ACTH. Però l’ACTH non può far progredire la steroidogenesi, perché manca comunque l’enzima, quindi fascicolata e reticolare non producono nulla a differenza della glomerulosa, però se andiamo a dosare l’aldosterone esso è comunque pari a zero nonostante  non dipenda dall’enzima.

Questi pazienti hanno l’aldosterone a zero quindi presentano una pressione altissima e il potassio molto basso. Potassio basso e pressione alta fanno pensare ad un iperaldosteronismo, quindi l’ACTH fa aumentare i precursori dell’aldosterone nella glomerulosa e uno di questi è il desossicorticosterone, chiamato anche DOC, in condizioni fisiologiche il DOC non ha una grossa affinità per il recettore dell’aldosterone però in questo caso l’ACTH lo fa aumentare così tanto che sostituisce l’aldosterone sul recettore dei mineralcorticoidi, quindi il DOC va sul recettore dei mineralcorticoidi tira dentro acqua, sodio e fa perdere potassio quindi causa ipertensione e ipopotassiemia, però se tira dentro sodio e acqua perché l’aldosteterone deve abbassarsi? Perché l’apparato iuxtaglomerulare riceve l’informazione che si ha tantissimo volume e quindi la renina viene bloccata completamente. Se manca la renina l’aldosterone si azzera.

Questa situazione si chiama pseudoiperaldosteronismo ed è definita da:

-       Ipertensione.

-       Ipopotassiemia.

-       Renina a zero.

-       Aldosterone a zero.

   

L’enzima è presente anche nelle gonadi quindi questi pazienti hanno un ipogonadismo completo (i maschi alla nascita vengono confusi per femmine, condizione definita come pseudoermafroditismo maschile, i genitali esterni sembrano femminili, vi possono essere piccoli abbozzi inguinali, ossia i testicoli, spesso confusi per ernie inguinali, abbastanza frequenti nel neonato) il pediatra deve misurare la pressione e riconoscere i segni dello pseudoiperaldosteronismo, dovuto a difetto della 17-alfa-idrossilasi.

Il prof racconta il primo caso che hanno studiato di pseudoermafroditismo maschile a padova, caso trattato con ormoni femminili, e con cortisiolo a dosi adeguate per ridurre l’ACTH, facendo così diminuire il DOC e normalizzare l’aldosterone con conseguente calo della pressione, questa paziente assumerà una terapia per la vita e starà bene.

Se si tratta di una femmina i genitali esterni saranno ambigui e verrà attuata una terapia con ormoni sessuali. Si utilizzerà una terapia sostitutiva a vita.

DIFETTO 21-IDROSSILASI

La 21 idrossilasi, trasformail 17-idrossi-progesterone in 11-desossicortisolo, ed è presente anche nella zona glomerulosa e blocca la produzione di desossicorticosterone (DOC), quindi mancherà l’aldosterone e il cortisolo. Se manca il cortisolo, l’ACTH aumenta, aumenta moltissimo il 17-idrossi-progesterone, esso devierà verso la produzione di androsterone, androstenedione, testosterone, quindi questi pazienti hanno uno spiccato aumento degli ormoni maschili, soprattutto dell’androstnedione, deidroaldosterone, testosterone.

Alla nascita questi pazienti se sono femmine avranno una virilizzazione perché la malattia è già presente in utero. Se noi non le trattiamo avranno un menarca precoce, avranno una crescita veloce che poi si blocca comportando una statura bassa perché gli ormoni maschili causano la diminuzione della cartilagine delle ossa. Il pediatra deve assolutamente fare diagnosi prima possibile, perché questi pazienti si curano facilmente.

Diamo cortisolo per normalizzare l’ACTH, il 17-idrossi-progesterone diminuisce e quindi i pazienti avranno una vita normale. Il maschio avrà lo sviluppo dei tratti sessuali secondari maschili, la statura sarà bassa, i testicoli piccoli perché aumentano gli ormoni sessuali prodotti dal surrene.

Si blocca la 21-idrossilasi nella zona glomerulosa quindi non si produce il desossicorticosterone non si produce il corticosterone e l’aldosterone, questo succede solo in una parte dei pazienti (difetto della 21-idrossilasi con perdita di sodio) ipotensione iposodiemia, ipopotassiemia.

In metà dei casi il difetto riguarda solo la zona reticolare, sembra che l’enzima sia un po’ diverso nelle due zone.

Quindi prima si fa la diagnosi prima si blocca l’effetto dell’aumento dell’ACTH, e dell’aumento degli ormoni maschili.

In questo difetto enzimatico ci sarà pressione normale o bassa.

Vi è un’altra condizione che consiste nel difetto della 21-idrossilasi che si manifesta con al pubertà nelle donne,  si chiama difetto ad insorgenza ritardata dell’enzima 21-idrossilasi. Queste ragazze stanno bene fino a quando nel menarca cominciano ad avere irsutismo, acne, caduta dei capelli, tutti i segni della sindrome dell’ovaio policistico, e misurando i 17-idrossiprogesterone, lo troveremo aumentato, non così aumentato come nel difetto genetico della 21-idrosilasi però sarà aumentato. Facendo un test all’ACTH in questi casi (ossia somministrandolo), il 17-idrossiprogesterone aumenterà moltissimo. Questo esame serve per confermare il sospetto clinico.

Questi pazienti si curavano col cortisolo o col cortisone, andando a bloccare l’ACTH, normalizzando il 17-idrossiprogesterone ma che sicuramente curerò come la sindrome dell’ovaio policistico. Bisogna prestare attenzione alla terapia perché si può causare una sindrome pseudocushingoide.

Questa patologia si manifesta con 1 caso ogni 3000/4000 nascite. Quindi è abbastanza frequente.

DIFETTO DELLA 11-IDROSSILASI

Questo enzima trasforma l’11-desossicortisolo in cortisolo. Si trova quindi solo nella zona fascicolata e anche in questo caso, mancando la produzione di cortisolo, l’ACTH aumenta. Ci sarà tanto 11-desossicortisolo e quindi l’ACTH nella glomerulosa farà aumentare il dessosicorticosterone (DOC) che è sensibile all’ACTH e ci sarà ipertensione, ipopotassiemia, entrambe già alla nascita. Il cortisolo sarà basso, l’11-desossicortisolo sarà alto. Questi pazienti si curano col cortisolo. Prima si fa diagnosi più i pazienti avranno una vita accettabile o addirittura normale.

MORBO DI ADDISON

È una situazione di ipocorticismo primitivo.

Il surrene un po’ alla volta non funziona più, la causa più frequente è quella autoimmune. Vengono prodotti autoanticorpi contro il surrene, soprattutto verso la via della steroidogenesi.

Gli enzimi più colpiti sono:

-       Aldosterone sintasi.

-       21-idrossilasi.

-       11-idrossilasi.

Praticamente il tessuto surrenalico viene invaso da linfociti Th-17 che sostituiscono piano piano il tessuto sano, mandando i pazienti in iposurrenalismo, che interessa tutta la corticale. Altre cause sono:

-       Infettiva: un Addison acuto è causato da un’infezione streptococcica (malattia di Waterhouse-Friderichsen) con iposurrenalismo acuto in corso di sepsi streptococica. Se non si fa la diagnosi immediata il paziente muore (se c’è una febbre elevata dosate sempre l’ACTH). Se il surrene non funziona l’ACTH aumenta in quanto manca il feedback negativo. Un’altra infezione è quella del meningococco e la tubercolosi sistemica (adrenalite tubercolare). La TBC sta ritornando frequente a causa dell’arrivo di extracomunitari che non vengono controllati.

-       Chirurgiche: surrenectomia totale a causa di tumori primitivi o di metastasi bilaterali.

-       Irradiazione dei surreni.

-       Presenza di anticorpi anti-fosfolipidi che possono portare ad una adrenalite con morbo di Addison.

Sintomi:

-       Astenia data dalla mancanza di cortisolo.

-       Affaticabilità.

-       Inappetenza.

-       Dimagrimento.

-       Sintomi digestivi (ricerca di autoantiorpi).

-       Sintomi ipoglicemici, dati dalla carenza del cortisolo.

-       Impotenza.

-       Amenorrea.

-       Fame di sale (manca aldosterone à si perde sodio e si ha molto potassio).

Segni:

-       Cute iperpigmentata data dall’eccesso di ACTH che va sui recettori della melatonina causando una pigmentazione accentuata, difficile identificazione nell’etnia nera.

-       Vitiligine. Spesso il morbo di addison non è una malattia confinata solo al surrene ma può essere correlata ad altre patologie autoimmuni (sindromi poliendocrine autoimmuni, SPA).

-       Mucose iperpigmentate (frenulo della lingua e mucosa orale in genere. mucosa genitale, a volte anche in modo disomogeneo).

-       Ipotensione ortostatica data dalla mancanza di aldosterone.

-       Perdita dei peli nella donna, dovuta alla diminuzione degli ormoni sessuali surrenali.

La diagnosi si fa con gli esami di routine e poi specifici.

1. Emocromo: anemia macrocitica, dovuta alla gastrite autoimmune che comporta carenza di B12. Leucopenia con linfocitosi relativa, e gli eosinofili saranno alti per la mancanza di cortisolo. Dosaggio vitamina B12.

2. Esami di laboratorio: iperpotassiemia e iposodiemia. Cortisolo basso da misurare alla mattina e al pomeriggio. Fisiologicamente al mattino: 15-30 micrograami/dL, alla sera 5-6 microgrammi/dL. Dosiamo il cortisolo plasmatico (alle 8 e alle 14, o 16). Dosiamo il cortisolo urinario nelle 24H, perché è tutto il cortisolo prodott nella giornata e sarà basso. ACTH molto alto. L’attività plasmatica della renina sarà molto alta, dovuta alla mancanza dell’aldosterone, che porterà alla formazione di un circolo vizioso.

3. Esami strumentali: eco addominale, TAC addominale, TAC al torace per probabile tumore polmonare metastatizzato al surrene o anche per la TBC.

Nel morbo di Addison una volta fatta la diagnosi si comincia la terapia col cortisone, se ha una qualsiasi malattia infettiva o stress bisogna aumentare la dose. Tenete sempre presente che le malattie endocrine hanno sempre una fase sub-clinica.