Gli Aneurismi

ANEURISMA

Un aneurisma (dal Greco antico: ἀνεύρυσμα - aneurysma "dilatazione", da ἀνευρύνειν - aneurynein "dilatare") è una dilatazione locale, in continuità con il lume, che può riguardare un’arteria o una cavità cardiaca; è sempre dovuta ad un’alterazione strutturale della parete (non ha senso parlare di “dilatazione abnorme” perché non esistono dilatazioni fisiologiche).

Classificazione eziologica degli aneurismi:

·      Congeniti

·      Secondari ad aterosclerosi

·      Secondari ad arteriti

·      Secondari a malattie genetiche

·      Secondari a traumi

Gli aneurismi post-traumatici hanno assunto importanza in tempi recenti (per l’utilizzo dell’automobile): frequenti, in particolare prima dell’introduzione dell’airbag, i traumi da sfondamento del torace causati dal volante. Il trauma si verifica sulla parete aortica, che viene così danneggiata: si innesca il meccanismo di infiammazione e si può avere anche emorragia. Il risultato è una riorganizzazione dell’area danneggiata con formazione di tessuto connettivo (alterazione strutturale). Il connettivo non è adatto a reggere gli sbalzi pressori a cui è sottoposta l’aorta, quindi con il passare del tempo la parete si sfianca e si forma l’aneurisma.

Gli aneurismi congeniti non hanno una base ereditaria, ma sono malformazioni che si realizzano durante lo sviluppo; in questo caso l’alterazione strutturale della parete è congenita. La maggior parte di questi aneurismi, detti aneurismi a barca, si trova a livello del circolo di Willis (in genere riguardano arteria comunicante anteriore, arteria comunicante posteriore, arteria cerebrale media). Questi sono silenti e ci si accorge della loro presenza solo quando iniziano a sanguinare.

Gli aneurismi congeniti, se sottoposti a forte pressione, possono rompersi e portare a morte. Così come le aritmie, sono infatti da considerare  cause di morte improvvisa (ad esempio atleti che muoiono in campo).

Gli aneurismi secondari ad aterosclerosi sono quelli quantitativamente più importanti; in particolare interessano aorta toracica e aorta addominale. L’aneurisma non si configura come un’ectasia da un solo lato, ma tende ad interessare l’intera parete. L’estensione comunque dipende dall’entità della placca in quanto, in questo caso, la lesione strutturale è costituita proprio dalla placca fibroadiposa, matura e sclerotica che tende a cedere sotto pressione. Si ricordi che l’aorta ha fisiologicamente una compliance elevata, ossia un’elevata distensibilità: la forza elastica che viene accumulata durante la fase di sistole viene restituita sotto forma di vis a tergo (spinta da dietro), responsabile dell’avanzamento del sangue. Tessuto connettivo, tessuto necrotico e placche ostacolano questa funzione fisiologica.

Malattie Mieloproliferativi Croniche

Le malattie mieloproliferative croniche possono essere caratterizzate tutte da un aumento del numero delle piastrine, cioè da un numero delle piastrine superiore a 450.000.

Queste malattie sono il corrispettivo cronico delle leucemie mieloidi acute e delle mielodisplasie, che altro non sono che delle malattie mieloproliferative sub-acute.

È possibile che ci siano anche mielodisplasie con aumentato numero di piastrine, in particolare la leucemia mielo-monocitica cronica.

Le malattie mieloproliferative sono state classificate nel 2008 dalla WHO come neoplasie mieloproliferative croniche.

La principale patologia di questo gruppo è la leucemia mieloide cronica.

La policitemia vera, la trombocitemia essenziale, la  mielofibrosi primitiva e la leucemia mieloide cronica hanno dei punti di contatto molto stretti, al punto che talvolta decidere dev’è il confine di una o dell’altra malattia può diventare molto complicato.

Tutte queste forme tendono inoltre a evolvere in mielofibrosi e la mielofibrosi è una tappa verso la leucemia mieloide acuta, che è comunque la fase finale o blastica della leucemia mieloide cronica.

Il cromosoma Philadelphia è il marker citogenetico specifico della leucemia mieloide cronica (presente in circa il 90% dei pazienti con questa patologia) ed è caratterizzato dalla presenza di una traslocazione dal cromosoma 9 al cromosoma 22 di un pezzettino di gene normalmente localizzato a livello del braccio lungo del cromosoma 9, che viene traslocato a livello del braccio lungo del cromosoma 22 [dal libro: traslocazione reciproca del braccio lungo del cromosoma 9 e di una parte del braccio lungo del cromosoma 22]. Questa traslocazione è facilmente riconoscibile in caso venga eseguito un mappaggio cromosomico, per la presenza di un piccolo ed anomalo cromosoma 22.

Il cromosoma Philadelphia determina la produzione di una proteina chimerica, p210, con attività tirosin-chinasica, responsabile della proliferazione incontrollata dei granulociti neutrofili (più raramente eosinofili e basofili) maturi.

Nella leucemia mieloide acuta viene invece prodotto dal midollo un gran numero di blasti immaturi.

Anche senza alcun tipo di terapia il paziente affetto da leucemia mieloide cronica può sopravvivere per circa 5 anni senza alcun tipo di problema. Tuttavia l’evoluzione inevitabile è quella in leucemia mieloide acuta, spesso fatale.

Una terapia attualmente utilizzata per il trattamento della leucemia mieloide cronica prevede il blocco delle tirosin-chinasi, che permette di rallentare o addirittura di bloccare la malattia.

Le altre malattia mieloproliferative croniche sono dette Ph- (Philadelphia negative), perché non presentano il cromosoma Philadelphia.

La mutazione V617F (sostituzione della valina 167 con fenilalanina), presente nel 95% delle policitemie vere e nell’60-65% delle trombocitopenie essenziali e delle mielofibrosi primitive, colpisce il sito pseudo-chinasico di JAK2 e determina un’attivazione costitutiva della proteina. Questa mutazione colpisce l’esone 14 (95% dei pazienti), mentre mutazioni più rare causa di malattie mieloproliferative croniche colpisco l’esone 12 (4-4,5%).

Meno dell’1% dei pazienti non è quindi portatore di questa mutazione.

Oggi la diagnosi di queste patologie si fa riconoscendo la presenza di queste mutazioni nella linea granulocitaria con un semplicissimo test con la PCR.

L’affinità tra la mutazione caratteristica della leucemia mieloide cronica e quelle delle altre malattie mieloproliferative croniche è che entrambe queste mutazioni inducono l’aumento della proliferazione cellulare midollare.

Inciso terminologico:

Trombocitosi: numero di piastrine aumentato rispetto ai valori normali.

Trombocitemia: malattia mieloproliferativa o neoplastica che determina un aumento del numero delle piastrine rispetto ai valori normali.

Eritrocitosi: ematocrito elevato.

Eritrocitemia: equivalente della trombocitemia, riferito però ai globuli rossi.