Gli Aneurismi

ANEURISMA

Un aneurisma (dal Greco antico: ἀνεύρυσμα - aneurysma "dilatazione", da ἀνευρύνειν - aneurynein "dilatare") è una dilatazione locale, in continuità con il lume, che può riguardare un’arteria o una cavità cardiaca; è sempre dovuta ad un’alterazione strutturale della parete (non ha senso parlare di “dilatazione abnorme” perché non esistono dilatazioni fisiologiche).

Classificazione eziologica degli aneurismi:

·      Congeniti

·      Secondari ad aterosclerosi

·      Secondari ad arteriti

·      Secondari a malattie genetiche

·      Secondari a traumi

Gli aneurismi post-traumatici hanno assunto importanza in tempi recenti (per l’utilizzo dell’automobile): frequenti, in particolare prima dell’introduzione dell’airbag, i traumi da sfondamento del torace causati dal volante. Il trauma si verifica sulla parete aortica, che viene così danneggiata: si innesca il meccanismo di infiammazione e si può avere anche emorragia. Il risultato è una riorganizzazione dell’area danneggiata con formazione di tessuto connettivo (alterazione strutturale). Il connettivo non è adatto a reggere gli sbalzi pressori a cui è sottoposta l’aorta, quindi con il passare del tempo la parete si sfianca e si forma l’aneurisma.

Gli aneurismi congeniti non hanno una base ereditaria, ma sono malformazioni che si realizzano durante lo sviluppo; in questo caso l’alterazione strutturale della parete è congenita. La maggior parte di questi aneurismi, detti aneurismi a barca, si trova a livello del circolo di Willis (in genere riguardano arteria comunicante anteriore, arteria comunicante posteriore, arteria cerebrale media). Questi sono silenti e ci si accorge della loro presenza solo quando iniziano a sanguinare.

Gli aneurismi congeniti, se sottoposti a forte pressione, possono rompersi e portare a morte. Così come le aritmie, sono infatti da considerare  cause di morte improvvisa (ad esempio atleti che muoiono in campo).

Gli aneurismi secondari ad aterosclerosi sono quelli quantitativamente più importanti; in particolare interessano aorta toracica e aorta addominale. L’aneurisma non si configura come un’ectasia da un solo lato, ma tende ad interessare l’intera parete. L’estensione comunque dipende dall’entità della placca in quanto, in questo caso, la lesione strutturale è costituita proprio dalla placca fibroadiposa, matura e sclerotica che tende a cedere sotto pressione. Si ricordi che l’aorta ha fisiologicamente una compliance elevata, ossia un’elevata distensibilità: la forza elastica che viene accumulata durante la fase di sistole viene restituita sotto forma di vis a tergo (spinta da dietro), responsabile dell’avanzamento del sangue. Tessuto connettivo, tessuto necrotico e placche ostacolano questa funzione fisiologica.

Malattie Mieloproliferativi Croniche

Le malattie mieloproliferative croniche possono essere caratterizzate tutte da un aumento del numero delle piastrine, cioè da un numero delle piastrine superiore a 450.000.

Queste malattie sono il corrispettivo cronico delle leucemie mieloidi acute e delle mielodisplasie, che altro non sono che delle malattie mieloproliferative sub-acute.

È possibile che ci siano anche mielodisplasie con aumentato numero di piastrine, in particolare la leucemia mielo-monocitica cronica.

Le malattie mieloproliferative sono state classificate nel 2008 dalla WHO come neoplasie mieloproliferative croniche.

La principale patologia di questo gruppo è la leucemia mieloide cronica.

La policitemia vera, la trombocitemia essenziale, la  mielofibrosi primitiva e la leucemia mieloide cronica hanno dei punti di contatto molto stretti, al punto che talvolta decidere dev’è il confine di una o dell’altra malattia può diventare molto complicato.

Tutte queste forme tendono inoltre a evolvere in mielofibrosi e la mielofibrosi è una tappa verso la leucemia mieloide acuta, che è comunque la fase finale o blastica della leucemia mieloide cronica.

Il cromosoma Philadelphia è il marker citogenetico specifico della leucemia mieloide cronica (presente in circa il 90% dei pazienti con questa patologia) ed è caratterizzato dalla presenza di una traslocazione dal cromosoma 9 al cromosoma 22 di un pezzettino di gene normalmente localizzato a livello del braccio lungo del cromosoma 9, che viene traslocato a livello del braccio lungo del cromosoma 22 [dal libro: traslocazione reciproca del braccio lungo del cromosoma 9 e di una parte del braccio lungo del cromosoma 22]. Questa traslocazione è facilmente riconoscibile in caso venga eseguito un mappaggio cromosomico, per la presenza di un piccolo ed anomalo cromosoma 22.

Il cromosoma Philadelphia determina la produzione di una proteina chimerica, p210, con attività tirosin-chinasica, responsabile della proliferazione incontrollata dei granulociti neutrofili (più raramente eosinofili e basofili) maturi.

Nella leucemia mieloide acuta viene invece prodotto dal midollo un gran numero di blasti immaturi.

Anche senza alcun tipo di terapia il paziente affetto da leucemia mieloide cronica può sopravvivere per circa 5 anni senza alcun tipo di problema. Tuttavia l’evoluzione inevitabile è quella in leucemia mieloide acuta, spesso fatale.

Una terapia attualmente utilizzata per il trattamento della leucemia mieloide cronica prevede il blocco delle tirosin-chinasi, che permette di rallentare o addirittura di bloccare la malattia.

Le altre malattia mieloproliferative croniche sono dette Ph- (Philadelphia negative), perché non presentano il cromosoma Philadelphia.

La mutazione V617F (sostituzione della valina 167 con fenilalanina), presente nel 95% delle policitemie vere e nell’60-65% delle trombocitopenie essenziali e delle mielofibrosi primitive, colpisce il sito pseudo-chinasico di JAK2 e determina un’attivazione costitutiva della proteina. Questa mutazione colpisce l’esone 14 (95% dei pazienti), mentre mutazioni più rare causa di malattie mieloproliferative croniche colpisco l’esone 12 (4-4,5%).

Meno dell’1% dei pazienti non è quindi portatore di questa mutazione.

Oggi la diagnosi di queste patologie si fa riconoscendo la presenza di queste mutazioni nella linea granulocitaria con un semplicissimo test con la PCR.

L’affinità tra la mutazione caratteristica della leucemia mieloide cronica e quelle delle altre malattie mieloproliferative croniche è che entrambe queste mutazioni inducono l’aumento della proliferazione cellulare midollare.

Inciso terminologico:

Trombocitosi: numero di piastrine aumentato rispetto ai valori normali.

Trombocitemia: malattia mieloproliferativa o neoplastica che determina un aumento del numero delle piastrine rispetto ai valori normali.

Eritrocitosi: ematocrito elevato.

Eritrocitemia: equivalente della trombocitemia, riferito però ai globuli rossi.

Istopatologia dell'Infarto Miocardico Acuto (IMA)

L’infarto è un’area di necrosi ischemica e dal punto di vista istopatologico è una zona priva di struttura che nelle immagini di microscopia vediamo viola in quanto ricca di eosinofili.

Ma quanto tempo ci mette a svilupparsi la zona necrotica strutturata? La rapidità con cui si sviluppa necrosi dipende anzitutto dall’agente lesivo: per esempio in un’ustione di terzo grado la necrosi è visibile quasi immediatamente, perché è generata proprio dal calore. Nel caso di un infarto però possiamo affermare che prima che la zona necrotica sia evidente istopatologicamente, ci vuole tempo (presumibilmente giorni, settimane) in quanto i meccanismi di morte cellulare sono diversi dalle altre situazioni. Quando si verifica l’evento ischemico non arriva né O₂ né metaboliti e per i vari meccanismi visti nelle precedenti lezioni si ha morte della cellula. La morte cellulare avviene in pochi minuti, ad esempio nel caso in cui si azzeri l’apporto arterioso ai neuroni questi nell’arco di 4 minuti muoiono, ma tale processo non è immediatamente visibile perché inizialmente agiscono meccanismi molecolari interni. Solo dopo un po’ di tempo si può notare la necrosi a livello morfologico come perdita di struttura perché prima ogni cellula interessata deve andare incontro ad una serie di trasformazioni, prime fra tutte quelle riguardanti il nucleo con i fenomeni di picnosi e carioressi.

•   PICNOSI = condensazione della cromatina e conseguente riduzione volumetrica del nucleo che diventa sempre più colorabile per aumento della sua basofilia.

•   CARIORESSI = frammentazione del nucleo cellulare in diverse parti di grandezza variabile, che vanno a depositarsi sulla faccia interna della membrana cellulare.

In seguito a queste prime fasi riguardanti il nucleo si verificano rottura e perdita della selettività della membrana plasmatica e successivo innesco di eventi litici che portano infine alla fase di necrosi in cui non vi è più il tessuto originario, ma materiale amorfo privo di struttura. Nel lasso di tempo in cui si sviluppa l’area necrotica vera e propria si può osservare la cosiddetta NECROSI AD OMBRA

•   NECROSI AD OMBRA: fase in cui la struttura complessiva del tessuto vi è ancora, ma mancano alcune parti cellulari come ad esempio i nuclei che si sono frammentati. Per esempio, nel rene infartuato, è possibile, nella fase di necrosi ad ombra, ritrovare ancora i tubuli, ma le cellule sono prive di nucleo.

NB: LA NECROSI AD OMBRA È SPECIFICA SOLO E SOLTANTO DELL’INFARTO. Cioè si verifica solo se l’evento patologico è un evento ischemico.

Se un tessuto va in necrosi per un agente patogeno, ad esempio se un’area di rene è necrotica in conseguenza ad una infezione tubercolare, non si verifica necrosi ad ombra perché in tal caso il meccanismo che la ha generata è immunologico.

Ci vuole tempo perché si sviluppi l’infiammazione che, nel caso dell’infarto, vedrò alla periferia dell’area necrotica inizialmente come infiammazione acuta e quindi con i segni che la contraddistinguono rubor, calor, tumor, dolor e dunque nella zona interessata vi sarà presenza di sangue, congestione da iperemia passiva e infiltrato di polimorfonucleati. In maniera dipendente dal danno e dall’entità della flogosi può comparire anche la febbre (in genere accade nei grandi infarti ventricolari sinistri).

Miastenia Gravis e Crisi Miasteniche

La Miastenia Gravis è una malattia autoimmune in cui sono coinvolti linfociti B e T, caratterizzata da deficit di forza e affaticabilità. L’astenia tende ad aumentare con l’esercizio e a migliorare con il riposo.

Dal punto di vista clinico l’elemento distintivo è rappresentato dalla debolezza muscolare fluttuante nell’arco della stessa giornata o della stessa ora; usualmente il deficit di forza si accentua nelle ore serotine.

Epidemiologia

Modificazione della curva mortalità/prevalenza della Miastenia Gravis:

-       agli inizi del ‘900 la mortalità era di circa il 100% con una prevalenza estremamente bassa (malattie ad elevata mortalità sono quelle numericamente meno prevalenti nella popolazione).

-       oggi la mortalità è inferiore al 5%. Questo miglioramento è dovuto a tutti quei benefici clinici e a tutte quelle terapie che sono state negli anni introdotte.

Incidenza: 2-5 casi/milione/anno.

Prevalenza: 43-65 casi/milione di abitanti.

Come tutte le malattie autoimmuni è più frequente nel sesso femminile (3:2).

La distribuzione per età è bimodale:

-       picco precoce attorno ai 20-30 anni, più frequente nelle femmine, corrispondente alla classica forma autoimmunitaria.

-       picco più tardivo tra 60-70 anni, prevalente nel sesso maschile, prevalentemente associata al timoma (neoplasia timica benigna che nel 20-30% dei casi si può associare a MG).

Criteri diagnostici

• ·       debolezza acquisita dei muscoli volontari con fluttuazioni della sintomatologia nell’arco della giornata
• ·       esauribilità muscolare aggravata dallo sforzo fisico
• ·       miglioramento dei sintomi col riposo

La fluttuazione dei sintomi è molto evidente e non ha eguali nella panoramica delle malattie muscolari e neurologiche.

Le Encefaliti

L’encefalite è un processo infiammatorio acuto che coinvolge il parenchima cerebrale.

Le infezioni virali sono la causa più importante di encefalite; ci sono molti virus implicati, diffusi in tutto il mondo. L’effetto globalizzazione-migrazioni-viaggi ha reso possibile la diffusione di virus che una volta erano endemici solo in alcune aree. Ad esempio, grazie al viaggio di una semplice zanzara, patologie gravi, che erano presenti magari solo in Asia, ora sono diffuse anche nel nostro Paese.

I sintomi sono l’elemento cruciale da cui si parte per descrivere la patologia. Il paziente si presenta per dei disturbi, arriva in pronto soccorso con dei sintomi; da questi si costruisce l’ipotesi diagnostica, che deve essere giusta ma anche rapida, in questo caso, perché la differenza è morte\salvargli la vita.

Sintomi, nella maggior parte dei casi (parlando di casi tipici, non di situazioni atipiche):

• Febbre
• Cefalea, generalmente diffusa quindi oclocratica,
• Disturbi del comportamento,
• Disturbi della coscienza, ossia disturbi che possono andare da uno stato confusionale al coma.
• Stato confusionale: paziente confuso, disorientato, nello spazio, nel tempo e nella persona, comincia ad avere disturbi della memoria (disturbi amnesici) soprattutto a breve termine (non ricorda cosa ha mangiato o fatto). Il paziente disorientato inizia ad avere problemi tipo non sapere chi è, dov’è, quand’è nato e in che giorno si trova.
• Questi disturbi sono d’intensità variabile, iniziano così ma poi possono essere anche un sopore fino a un coma, paziente perde la coscienza, quindi i gradi di compromissione della coscienza possono essere vari.
• Deficit neurologici focali, in relazione al danno (dove avviene il danno nel parenchima cerebrale); il danno del tessuto si traduce in un deficit.

Il tumore del Polmone

Definizione:

Con il termine carcinoma polmonare si definisce il tumore maligno che origina dall’epitelio respiratorio dei bronchi, dei bronchioli e degli alveoli. Con questa definizione vengono pertanto esclusi i sarcomi, i linfomi e i mesoteliomi, questi sono altri tumori la cui sede coinvolge strutture che si trovano nella stessa zona in cui si sviluppa il tumore polmonare ma non sono tumori del polmone.

Epidemiologia:

Il carcinoma del polmone è la prima causa di morte per tumore nel maschio, nella donna è al secondo posto dopo il tumore alla mammella. Fino a qualche anno fa colpiva prevalentemente i maschi, recentemente si è assistito ad un aumento dell’incidenza del carcinoma polmonare nelle donne e questo è dovuto all’aumento dell’abitudine al fumo nel sesso femminile.
L’incidenza globale è in continuo aumento, l’incidenza massima è tra i 55 e 65 anni, questo è un dato abbastanza importante perché consente di guardare con più attenzione ai pazienti in questa fascia d’età che arrivano all’osservazione con sintomi correlati a questa patologia.

L’epidemiologia serve per fare un’anamnesi adeguata!

Il dato epidemiologico più importante è che la sopravvivenza globale a 5 anni dalla diagnosi è del 14% (cioè la mortalità a 5 anni è dell’86%, in altre parole muoiono quasi tutti).
Si tratta di una patologia che ha una prognosi estremamente infausta, questo perché al momento della diagnosi, in genere, solo il 15% dei pazienti si presenta con malattia localizzata, il 25% presenta malattia diffusa ai linfonodi e più del 55% presenta un carcinoma con metastasi a distanza, difficilmente trattabile. Quindi il vero problema è che arriviamo tardi alla diagnosi, spesso quando il tumore è già in metastasi e i mezzi per trattarlo risultano molto ridotti.