Ipertermie Febbrili

Le ipertermie febbrili sono caratterizzate dall'innalzamento della temperatura corporea a causa di un resetting ipotalamico (ovvero: è l'ipotalamo che determina l'aumento di temperatura).
La febbre ha una funzione specifica nell'organismo, e fa parte della risposta di fase acuta che viene innescata ogni volta vi sia uno stimolo infiammatorio di sufficiente entità. Un possibile meccanismo di protezione è l'aumento di motilità dei granulociti polimorfonucleati (PMN) che si osserva al crescere della temperatura. Un effetto simile si osserva anche per i linfociti attraverso le venale ad endotelio alto. In questo modo vi è una maggiore probabilità che il patogeno incontri una cellula del sistema immunitario.

EZIOLOGIA e PATOGENESI
Le cause di febbre possono essere esogene (infezioni o infiammazioni create da agenti fisici come dermatite solare) o endogene (malattie autoimmuni, tumori, infarti). In generale c'è sempre e comunque una infiammazione (nei tumori e negli infarti causata da necrosi del tessuto).
Un esempio di febbre è quella causata da batteri gran negativi, rilascianti LPS (lipopolisaccaride), un agente pirogeno (detto infatti "pirogeno esogeno"). Le cellule dell'infiammazione, in particolare i macrofagi, sono attivati dall'LPS (sia per fagocitosi dei batteri, sia per il legame dell'IPS ai roll Like Receptor di membrana, sia attraverso l'attivazione del complemento da parte di batteri e rilascio di C5a, una anafilotossina).
Le cellule dell'infiammazione attivate iniziano a produrre un pattern di citochine con azione pirogenica. Le principali, dette "pirogeni endogeni", sono rappresentate da IL1, IL6 e TNFalfa.
Sono esse, e non il LPS, a stimolare la produzione di PGE2 (prostaglandine) da parte delle cellule endoteliali (sia periferiche che ipotalamiche). L'ipotalamo rileva la aumentata concentrazione di PGE2 attraverso specifici recettori ("EP") e ha inizio il resetting ipotalamico della temperatura.

FISIOPATOLOGIA

• Modifiche del SNA (sistema nervoso autonomo): si osserva un aumento della attività ortosimpatica, che si traduce principalmente in tachicardia, tachipnea, un maggiore metabolismo basale e vasocostrizione cutanea. In generale c'è un aumento di 10-18 battiti al minuto per ogni °C di temperatura aumentata. Da sottolineare però che nel caso di tifo addominale ciò non avviene, o avviene in misura minore: si parla di "bradicardia relativa", ed è dovuta ad una tossicità diretta della endotossina batterica sul pacemaker seno-atriale.
• Adattamenti endocrini: aumenta la concentrazione ematica di glucocorticoidi, catecolammine, glucagone e GH. Questi aumenti sono dovuti principalmente all'azione secretoria di IL6 sull'ipotalamo
• Adattamenti metabolici, come conseguenza degli adattamenti nervosi e endocrini. In generale hanno una funzione iperglicemizzante, consumando i depositi corporei di energia per preservare l'attività encefalica (se si è ammalati è difficile procurarsi il cibo). A livello muscolare infatti si osserva un aumentato catabolismo proteico, liberando amminoacidi sia per la glicolisi sia per la gluconeogenesi epatica. Inoltre si assiste anche a fenomeni di insilino resistenza, che fanno diminuire l'uptake di glucosio attraverso i recettori GLUT4 muscolari. Vengono mobilitati anche i lipidi come conseguenza dell'azione iperlipemizzante di catecolammine e glucocorticoidi.
• Adattamenti comportamentali: principalmente sono la sonnolenza (utile per ridurre il fabbisogno energetico del corpo) e la anoressia (per ridurre la necessità della ricerca di cibo).
• Adattamenti ematici: la componente proteica in caso di infiammazioni sistemiche si modifica, aumentano le proteine di fase acuta (Fibrinogeno, fibronectina, proteina C-reattiva, amiloide sierica A, epcidina, proteine del complemento e di trasporto) e diminuiscono le altre.

Ipertermie non febbrili da cause endogene

• Da minore termodispersione
• per esempio il feocromocitoma, tumore secernente della midollare del surrene caratterizzatoda ipersecrezione di catecolammine. Oltre a caratteristici picchi ipertensivi si ha anche vasocostrizione cutanea generalizzata. Di conseguenza uno dei principali meccanismi termodispersivi viene meno (la vasodilatazione cutanea). Un altro meccanismo è l'azione differenziativa delle catecolammine sul tessuto adiposo bianco perirenale, che diventa tessuto adiposo bruno (temrogenico, aumentando così il metabolismo basale).
• Da maggiore termogenesi
• Ipertirodismo: un aumento della concentrazione di ormoni tiroidei innalza il metabolismo basale, sopratutto grazie alla sua funzione differenziativa a livello muscolare (conversione delle fibre lente in fibre rapide, a maggiore contenuto di glicogeno, pompe ATP sintetasi, pompe Ca-ATPasi, pompe Na/K-ATPasi), che possiede così una maggiore attività di idrolisi di ATP.
• Ipertermia Maligna: è una malattia genetica che colpisce l'isoforma scheletrica del recettore per la rianodina (RyR). In presenza di alotano infatti (un anestetico usato in chirurgia) il RyR si apre costruttivamente, facendo uscire dal reticolo sarcoplasmatico ioni Ca e causando così una contrazione generalizzata del tessuto muscolare. La produzione del calore è attribuita non tanto alla attività ATPasica delle proteine sarcomeriche ma bensì a quella della pompa Ca-ATPasi (detta "SERCA") attivata di conseguenza.

Ipertermie non febbrili da cause esogene

Fanno parte di questa categoria il colpo di calore classio, il colpo di sole e l'exertional heat stroke

COLPO DI CALORE (Heat Stroke)
La triade diagnostica classica è formata da ipertermia, disturbi neurologici (delirio, convulsioni, coma) e una anamnesi positiva per esposizione al calore ambientale.
Rappresenta la fase finale di disturbi legati all'esposizione al calore ambientale (si incomincia infatti con un iniziale disagio a cui fa' seguito disidratazione e solo poi una ipertermia).
le cause sono principalmente due: una elevata temperatura ambientale (che riduce l'efficacia dei meccanismi termodispersivi) e una elevata pressione ambientale di vapor acqueo (che impedisce una corretta evaporazione del sudore). Questi due meccanismi combinati impediscono una corretta termodispersione del calore corporeo, innescando dei meccanismi di compenso che in realtà hanno una azione scompensante.
Il primo meccanismo è una elevata sudorazione, ma come detto prima non c'è evaporazione. Questo porta a una disidratazione, che sfocia poi in uno shock ipovolemico. Inoltre si assiste al fenomeno detto "inspissatio sanguinis", ovvero una emoconcentrazione dovuta a perdita di liquidi che comporta una aumentata viscosità sanguigna e a un maggior carico di lavoro per il cuore.
Il secondo meccanismo è la vasodilatazione cutanea, inutile nel caso di una elevata temperatura ambientale. Il cuore così deve sopportare un carico di lavoro aumentato a causa di una maggiore richiesta di sangue nei circoli sottocutanei.
Fin quando la situazione emodinamica può essere compensata, la pressione sanguigna resta inalterata. Quando invece il compenso inizia a cedere (per shock ipovolemico o per shock cardiogeno) però si assiste ad una tendenza alla vasocostrizione cutanea. Ciò si evolve in una minore termodispersione ed a un accumulo di calore eccessivo, instaurando così un circolo vizioso che peggiora fino a diventare irreversibile.
Ai danni ischemici conseguenti a disturbi emodinamici si aggiungono anche i danni da parte della ipertermia, quali denaturazione proteica, alterazione delle membrane cellulari, danni mitocondriali (danni quindi rilevanti sopratutto a livello del SNC)

EXERTIONAL HEAT STROKE
Rappresenta un colpo di calore avvenuto durante la attività fisica. In questo caso si verificano le condizioni descritte per il colpo di calore classico (elevata temperatura ambientale e pressione di vapor acqueo che causano shock cardiogeno e ipovolemico) aggravate dal fatto che il tessuto muscolare richiede una adeguata perfusione: di conseguenza sia si sottrae sangue dalla cute diminuendo la termodispersione sia si aumenta la termogenesi a causa del lavoro muscolare.

COLPO DI SOLE
Il colpo di sole è una condizione ben distinta dal colpo di calore: in questo caso infatti si parla della conseguenza dell'azione diretta dell'irraggiamento solare sulla regione del tronco encefalica esposta. Di conseguenza i centri effettori termoregolatori sono danneggiati e non lavorano più a dovere.

Ipertermie - Introduzione

Per ipertermia si intende l'aumento della temperatura corporea sopra i livelli normali imposti dall'ipotalamo. Normalmente si possono suddividere in:

• non febbrili se non vi sono modifiche di temperatura determinate dall'ipotalamo
• febbrili se l'aumento della temperatura è la conseguenza di meccanismi effettori attivati dall'ipotalamo

1. IPERTERMIE NON FEBBRILI
1. DA CAUSE ESOGENE
1. Colpo di calore (Heat Stroke)
2. Colpo di sole
3. Exertional Heat Stroke
2. DA CAUSE ENDOGENE
1. Minore termodispersione (Feocromocitoma)
2. Maggiore produzione di calore (Ipertermia maligna, Ipertiroidismo)
2. IPERTERMIE FEBBRILI (FEBBRE)