Rianimazione Neonatale

INTRODUZIONE ALLA RIANIMAZIONE IN SALA PARTO

La neonatologia è una branca della medicina che molto spesso fa la differenza tra la vita e la morte e tra una vita normale o una vita complicata da esiti severi . Un medico in sala parto può trovarsi sostanzialmente di fronte a 2 tipologie di pazienti :

• i nati prematuri  ;
• i nati asfittici.

Voi sapete quanto dura in termini di settimane una gestazione normale? 40 settimane.

Si parla  DI nato pretermine quandO il Bambino nasce sottO le 37 settimane di gestazIone . In ItaliA i bambini vengono rianimati dalla 23esima settimana e tra le 22 e le 23 settimane c'è tutta una fascia grigia dove si valuta quanto è vitale il bambino prima di procedere con la rianimazione.

In Italia più dell'1% dei bambini nasce con un peso inferiore all' 1,5 kg e se estendiamo la fascia di peso fino ai 2,5 kg troviamo che circa un 8% delle nascite. Queste percentuali sono in aumento in quanto, man mano che migliorano le tecniche per seguire e monitorare  le gravidanze , sono in aumento le gravidanze medicalmente assistite ( più a rischio di parto prematuro)  .

I neonati  asfittici invece sono meno numerosi dal punto di vista numerico ma sono delle situazioni che spaventano molto in sala parto. Perchè ? Molto spesso non sono prevedibili e quindi spesso nascono questi bambini in un ospadale periferico ( primo o secondo livello). A differenza del prematuro che generalmente , nel periodo subito precedente al parto,  lo si riesce a prevedere ed a indirizzare la madre verso un centro ( di terzo livello) dotato di una terapia intensiva neonatale ; gli asfittici  non essendo prevedibili nascono in una situazione di emergenza e devono essere trasportati verso una terapia intensiva neonatale. Sono bambini che , conoscendo la procedura e applicandola nel modo adeguato, si riescono a gestire ed a salvare . Quindi , di fronte a un bambino prematuro o asfittico , conoscere cosa fare e farlo bene  può salvargli la vita o prevenire la comparsa di esiti importanti.

Su 100 bambini che nascono un 5-10% avrà bisogno di qualche aiuto alla nascita ( magari anche una semplice stimolazione da parte dell'ostetrica) per iniziare a respirare.

Un 3% richiede la PPV (ventilazione a pressione positiva) e quindi è un neonato che ha bisogno di essere ventilato .

Solo 1 su 1000 ha bisogno del massaggio cardiaco esterno quindi alla compressione del torace.

Un modo che spesso viene utilizzato  per rappresentare i vari step della  rianimazione in sala parto è la correlazione che si stabilisce tra il tempo che scorre e dei blocchi colorati che rappresentano il  triage  ( colore diverso in base alla criticità del paziente) per far capire quale è la severità della situazione dei neonati.

-       Codice triage bianco : neonati che hanno bisogno di qualche passo iniziale di stabilizzazione . Situazione abbastanza tranquilla ,

-       Codice triage verde: neonati che hanno bisogno della ventilazione in quanto non sono bastati i passi iniziali ,

-       Codice triage giallo: alcuni ( fortunatamente molti meno ) hanno bisogno della compressione del torace e massaggio cardiaco,

-       Codice triage rosso: pochissimi avranno bisogno di farmaci e in questi casi la situazione è seria e complicata.

La stragrande maggioranza è rappresentata dal codice bianco e dal verde .

Codice bianco : passi iniziali di stabilizzazione

Le  prime cosa da definire sono:

·       capire se questo neonato ha bisogno di essere stabilizzato o rianimato oppure se non ne ha bisogno e sta bene ,

·       stabilizzare la temperatura del neonato,

·       garantire la pervietà delle vie aeree A ( airways),

·       Breathing ( se riesce a partire con il respiro spontaneo ) ed eventuale stimolazione.

1) Come capire se il neonato ha bisogno di essere stabilizzato o rianimato .

Sono 3 le domande che dobbiamo porci :

-       se la gravidanza è a termine ,

-       se il bambino  è in grado di respirare o piangere da solo ,

-       se il bambino ha un buono muscolare.

La gravidanza a termine è definita come tale dalle 37 settimane in su . Se nasce sotto le 37 è un neonato che potrebbe aver bisogno del rianimatore.

L'attività respiratoria di solito la si riesce a vedere e se piange probabilmente sta bene . Un tipo di respiro particolare che si può verificare è il gasping ( respiro pre-agonico) . Sono dei respiri profondi caratterizzati da un movimento verso indietro della testa che segue gli atti respiratori . Questi neonati vengono considerati come neonati che non respirano perchè di solito si associa a una condizione di grave sofferenza con acidosi e ph inferiore al 7 .

Il tono muscolare normale è caratterizzato da una neonato raccolto su se stesso( stessa posizione che assumeva durante la gravidanza ) con arti flessi e un buon tono assiale e discreto controllo del capo. Il neonato sofferente invece si presenta come un neonato completamente abbandonato . Un neonato asfittico al momento della nascita sembra morto .

Se la risposta alle 3 domande è SI  ( a tutte e 3 le domande) il neonato sta bene e può essere portato dalla madre e sarà l'ostetrica a valutarlo periodicamente specialmente durante la fase di adattamento alla vita che rappresenta un periodo potenzialmente critico per il neonato ma comunque non è necessario il rianimatore.

Se invece rispondete NO ( anche solo ad una domanda)  il neonato deve essere valutato .

Viene sistemato nell'infant warmer cioè un lettino riscaldato dove il rianimatore valuterà il neonato.

2) Passiamo a valutare la temperatura: come garantire il mantenimento della temperatura adeguata? Innanzitutto bisogna capire il motivo per il quale il bambino non deve raffreddarsi: il momento della nascita non è un momento facile ma un momento di transizione e di cambiamento radicale della fisiologia e fisiopatologia della respirazione e dell'apparato cardiocircolatorio. Se a questi si aggiungono altre problematiche come ad esempio il raffreddamento questo può complicare le cose. Un neonato che si raffredda è un neonato che più frequentemente va incontro ad una ipertensione polmonare provocata da una vasocostrizione che determina una diminuzione del flusso sanguigno e quindi ci sarà una minor ossigenazione generale del neonato in quanto meno sangue verrà ossigenato.

Sarà un neonato deossigenato,  cianotico e sofferente. Nel neonato pretermine è assolutamente fondamentale che il bambino non si raffreddi  e se non ci si ricorda di riscaldarlo questi neonati svilupperanno dei deficit neurologici molto importanti in quanto il raffreddamento è stato associato ad :

• un aumento importante delle emorragie cerebrali ,
• un  aumento dei rischio di morte ,
• aumento di sepsi nei primi giorni di vita .

Il neonato va tenuto in un range di temperatura tra i 36,5 e i 37,5 gradi . Per fare questo ci serviamo di un infant warner ( lettino riscaldato ) , dei telini caldi  ed eventualmente nel prematuro anche il sacchetto di polietilene .

Infant warmer: lettino con un materassino alla base e sopra un pannello radiante che riscalderà il neonato dall'alto. Si tratta di un calore radiante quindi è evidente che il bambino non deve essere coperto in quanto la copertura impedisce al calore radiante di riscaldarlo quindi deve rimanere scoperto.

Altra cosa sono i telini riscaldati che permettono di asciugare il neonato dal liquido amniotico e dalla vernice caseosa che determinano  una maggiore dispersione di calore  (va asciugato  soprattutto a livello della testa , pieghe dell'inguine ,pieghe delle ascelle e sotto il naso) . Dopo l'asciugatura il telo va rimosso sia per scoprirlo e permettere al calore radiante di riscaldarlo sia perchè il telino è bagnato e raffredderebbe il neonato. Questi telini sono essi stessi riscaldati prima (dall'infant warmer) di venire in contatto con il neonato  .

Per i bambini prematuri esiste un altro importante metodo di dispersione del calore : l'evaporazione. Una caratteristica di questi neonati è di avere una pelle molto sottile perchè ancora non si è sviluppata completamente . Nei prematuri la pelle è quasi traslucida e non è in grado di trattenere l'umidità e il calore per cui disperdono in maniera importante e si raffreddano con estrema facilità. Per contrastare l'evaporazione il bambino viene inserito all'interno di un sacchetto di polietilene come se fosse in un sacco a pelo in modo da evitare la dispersione mediante evaporazione e trattenere all'interno del sacchetto l'umidità e il calore. Rimarrà all'interno del sacchetto fino a quando non verrà trasportato in terapia intensiva .

3) Garantire la pervietà delle vie aeree

Per garantire la pervietà si deve effettuare una manovra molto semplice : è sufficiente posizione la testa correttamente ed aspirare se fosse necessario.

La testa viene posizionata nella Sniffing position cioè una lieve iperestensione del capo permettendo cosi alla colonna d'aria formatasi tra le  prime vie aree e polmoni di essere mantenuta più facilmente (se il capo è troppo flesso o troppo iperesteso si va a compromettere la colonna d'aria) . La colonna d'aria nei neonati è fondamentale in quanto le vie che costituiscono l'apparato respiratorio sono piccole e quindi facilmente ostruibili . Tutte le manovre vengono quindi effettuate in sniffing position. Ci si può aiutare con un telino arrotolato in modo da creare uno spessore di un paio di cm e posizionandolo sotto le spalle del neonato provocando una lieve caduta all'indietro del capo che consente la iperestensione lieve.

Quando i neonati , al momento della nascita , iniziano a piangere riescono a sputare fuori da soli quello che rimane del liquido amniotico a livello delle vie aeree ( una parte viene deglutita e in parte viene riassorbita a livello polmonare) .

Se però il neonato non è in grado di liberarsene da solo o ne ha cosi tante da impedire all'aria di entrare deve essere aiutato dal medico. Devono essere aspirate le prime vie respiratorie quindi la bocca e il naso.

Si inizia ad aspirare dalla bocca  mediante un aspiratore ( di solito con una pressione di aspirazione di 100mmHg ) inclinando leggermente la testa prima da un lato e poi dall'altro aspirando con il sondino all'interno della guancia .

In un secondo tempo si va ad aspirare a livello del naso entrando per 3-4 cm.

Si aspira prima della bocca in quanto essendo di dimensioni maggiori la maggior parte del liquido da aspirare lo troveremo nel cavo orale ed inoltre se iniziassi a livello del naso potrei indurre un atto inspiratorio  che determinerebbe il passaggio del liquido dal cavo orale al polmone complicando ulteriormente la situazione. Non devo mai aspirare “picconando” il retrofaringe in quanto si rischia di stimolare il nervo vago che può scatenare una bradicardia .

4) Breathing e stimolazione:

Arrivati a questo punto se il neonato non ha iniziato a piangere spontaneamente e quindi è in apnea  bisogna stimolarlo per fargli partire l'attività respiratoria.

Ci sono 2 modi per stimolarlo :

·       quello più utilizzato è di strofinare vigorosamente il dorso mantenendo la testa in asse ( Sniffing position),

·        oppure si possono dare delle piccole “bottarelle” a livello della pianta del piede .

Arrivati al termine di queste manovre ( primo livello --> triage bianco ) in genere sono passati circa 30-60 secondi e a questo punto deve essere fatta una prima valutazione del neonato .

Sono 2 gli aspetti che devono essere valutati:

-       se il neonato ha iniziato a piangere e quindi a respirare spontaneamente ( oppure se è in gasping o ancora in apnea anche dopo essere stato stimolato),

-       valutazione della frequenza cardiaca : sopra o sotto i 100bpm ( un neonato che sta bene ha una frequenza superiore ai 100bpm , in genere dai 130 ai 150).

La frequenza viene valutata con il fonendoscopio ( si possono sentire le pulsazioni anche a livello del cordone ombelicale ma è stato dimostrato che è poco attendibile ed imprecisa) . In genere si contano i battiti in 6 secondi e lo si moltiplica per 10 facendo una rapida valutazione ed evitando di aspettare un minuto che potrebbe , in caso di complicanza, essere fatale al bambino.

Nell'infant warmer è presente un timer ( timer dell'Apgar) che viene fatto partire al momento della nascita del bambino in modo da permettere la valutazione del tempo che scorre  durante l'esecuzione delle varie manovre .

Altro strumento importante è il saturimetro che legge la frequenza cardiaca del neonato e la saturazione . Il saturimetro del neonato va posizionato nella mano destra perchè l'arto destro è l'unico arto che viene irrorato da vasi che si trovano prima del dotto arterioso di Botallo. Il dotto arterioso permette la comunicazione dell'arco aortico con la arteria polmonare indispensabile durante la vita fetale . Nei primi giorni di vita questo dotto si chiude ma al momento della nascita è ancora aperto e siccome le resistenze polmonari sono ancora molto elevate determina ancora lo shunt destro-sinistro (come nella vita fetale) . Questo determina il mescolamento del sangue ossigenato , proveniente dall'arco,  con il deossigenato proveniente dal Botallo e quindi saranno presenti saturazioni diverse tra il sangue a monte del dotto e il sangue a valle del dotto. I vasi che vanno all'arto destro e al cervello nascono prima dello sbocco del dotto di Botallo nell'arco aortico  e quindi il parametro di saturazione che mi interessa ( saturazione del sangue che va al cervello) lo dovrò misurare a livello della mano destra .

Quale è la saturazione durante la vita intrauterina? Circa del 50%. Al momento della nascita ci sarà una crescita graduale  di questo valore fino ad assettarsi al valore normale di 95-99% . In ogni sala parto è presente una tabella dove viene indicato il tempo trascorso dalla nascita e la saturazione normale che si dovrebbe avere in quel determinato momento . Ad esempio non è da preoccuparsi preoccupante se dopo 4 minuti dalla nascita il bambino si presenta ancora cianotico perchè la saturazione normale dopo quel tempo è del 75% e quindi si presenta ancora cianotico ma è una saturazione che crescerà progressivamente .

Concetto di fisiopatologia : quando un neonato è in una condizione di sofferenza ( causata ad esempio da una occlusione del flusso di alcuni vasi ombelicali : nodo del cordone ombelicale , prolasso del funicolo ) a causa di ischemia o ipossia ;

-       si viene a determinare una fase iniziale di tachipnea compensatoria;

-       successivamente si evidenzia una fasi di apnea primaria;

-       se continua  la sofferenza si passa a una fase di gasping ( respiri profondi irregolari pre-agonici)

-       se ancora persiste la sofferenza si arriva ad una fase di apnea secondaria ( chiamata anche apnea terminale) .

Durante la fase di tachipnea compensatoria il bambino mantiene  una buona pressione e una buona frequenza cardiaca.

Quando va in apnea primaria la frequenza cardiaca inizia a scendere ma la pressione si mantiene ancora a livelli normali.

Quando arriviamo al gasping inizia a crollare sia la frequenza che la pressione e quindi la perfusione d'organo .

 Infine in apnea secondaria i valori diventano critici .

Perchè differenziare l'apnea primaria dalla secondaria?

Perchè un bambino in apnea primaria si riprende stimolando ( come visto prima) mentre un bambino in apnea secondaria si riprende solo con la ventilazione . Quindi nel momento  in cui nasce un neonato e lo troviamo in apnea devo considerarlo fino a prova contraria in apnea primaria e quindi lo devo stimolare. Se però il neonato non si riprende ( in quei 3 secondi di stimolazione) passo subito a ventilarlo in quanto siamo di fronte ad una apnea secondaria.

Ritornando quindi alla valutazione : se il neonato è in apnea o la frequenza è inferiore al 100bpm (e l'ho già stimolato ) si dovrà ricorrere alla PPV.

VENTILAZIONE:

Si tratta di una manovra molto importante, per un neonatologo è fondamentale saperla eseguire alla perfezione; per ventilare si ha bisogno di:

1.     Macchina per ventilareà posso usare un pallone auto-insufflante (AMBU), un pallone da anestesista oppure un ventilatore vero e proprio. Il pallone auto-insufflante è il più usato

2.     Interfacciaà mette in comunicazione la macchina con il paziente, possiamo avere maschera facciale, maschera laringea e tubo endotracheale

Il pallone auto-insufflante si chiama così poiché è fatto di plastica elastica e pertanto ad ogni compressione tramite la sua stessa forza elastica si riempie nuovamente d’aria; per questo non ha bisogno di essere agganciato a una fonte esterna. Le dimensioni variano in base al paziente.

Nella parte posteriore abbiamo due fori:

Ø  Uno maggioreà Serve per attaccare il reservoir

_Ø    Uno minoreà a questo se serve si può agganciare una fonte di O₂

Nella parte anteriore abbiamo invece due valvole:

·       Una valvola unidirezionale che serve a far si che l’aria vada solo dall’AMBU verso il paziente, in questo modo l’aria che somministriamo è sempre pulita

·       Valvola di Pop-Offà con la potenza della mia mano posso regolare quanta aria dare al paziente; può succedere però che un operatore preso dall’angoscia in un momento d’emergenza esageri nelle compressioni somministrando al neonato flussi d’aria esagerati.

Questo è pericoloso poiché c’è il rischio di andare a rompere gli alveoli e la pleura creando uno pneumotorace iatrogeno, e a quel punto siamo in una situazione d’emergenza poiché quello pneumotorace va assolutamente drenato. Per fortuna la valvola di Pop-Off è programmata per aprirsi automaticamente attorno ai 35-40 cmH₂O, in questo modo l’aria in eccesso viene sfiatata verso l’esterno.

N.B. Controllare sempre prima di ventilare che la valvola funzioni!!!

Invece il reservoir prima nominato a cosa serve?

Senza attaccare nulla all’AMBU io ventilo il paziente con l’aria ambiente e cioè O₂ al 21%; se invece io attacco al foro minore il tubo dell’O₂ arriverà da questa via O₂ al 100%, ma dal foro maggiore continuerà ad arrivare aria ambiente e perciò queste due fonti si misceleranno ed alla fine al neonato andrò ad erogare O₂ al 40% circa.

Se invece attacco un reservoir (palloncino chiuso o tubo rigido di 30-40cm) quest’ultimo impedisce all’aria di entrare e pertanto l’unica fonte che alimenterà il mio AMBU sarà il tubo dell’O₂ al 100%.

-       Se il neonato è a termine parto a ventilare con aria ambiente

-       Se il neonato è prematuro oppure durante la rianimazione non raggiunge i valori corretti di saturazione ho bisogno di aggiungere O₂

Perché allora a questo punto non somministro O₂ direttamente come negli adulti?

Una volta questo veniva fatto, finchè non si è correlata la somministrazione di O₂ all’inizio della rianimazione ad un aumento di un terzo della mortalità neonatale rispetto alla rianimazione iniziata in aria ambiente. Inoltre è stata dimostrata la correlazione con un aumentato rischio di leucemia a 5 anni.

Il danno è un danno da radicali liberi che si focalizza soprattutto a livello di polmone, retina e cervello.

Per quanto riguarda l’interfaccia come anticipato prima ne esistono diversi tipi soprattutto di maschere adattabili al paziente che abbiamo davanti; l’importante è scegliere la misura giusta che ci permetta di coprire:

·       Punta del mento

·       Bocca

·       Naso

Se la maschera è troppo grande mentre ventilo l’aria esce verso l’esterno, se troppo piccola non riesco a coprire naso e bocca.

Maschera laringea

È un particolare device utilizzato per ventilare il paziente; possiede una parte di plastica che va nella bocca del paziente e viene introdotta e fatta scivolare fino all’imbocco dell’esofago, come se fosse un boccone di cibo. È progettata apposta per tenere aperta l’epiglottide e creare una comunicazione tra le vie respiratorie e l’esterno.

In questo modo si evitano dispersioni d’aria a livello della bocca e si riesce a superare un eventuale blocco delle vie aeree provocato magari da una non corretta sniffing position.

N.B. à Ricordare sempre prima di ventilare di aspirare le secrezioni se necessario, mantenere la sniffing position e soprattutto ventilare da DIETRO la testa del neonato, in questo modo si riesce a mantenere lo sguardo fisso sul torace del neonato e valutare la sua escursione.

Per far aderire bene la maschera è necessario creare una C con pollice e indice della mia mano e far aderire la maschera; le altre dite vanno appoggiate sull’arcata mandibolare del bambino e NON sulle vie aeree in modo tale da non comprimerlo.

Le prime insufflazioni vanno effettuate a pressioni più alte poiché i polmoni, essendo sempre stati collabiti durante la gestazione, saranno più difficili da far espandere; nelle successive insufflazioni invece risulteranno più complianti.

Cosa devo ottenere?

-        Se sto ventilando bene devo ottenere sia una buona escursione del torace sia un rialzo quasi immediato della FC, dopo qualche minuto il bambino respirerà da solo

-        Se non ottengo un sollevamento del torace è inutile continuare, bisogna controllare il perfetto posizionamento della maschera e la corretta estensione del capo

-        Se ancora il torace non si solleva il problema è nel polmone poco compliante, pertanto proverò ad aumentare la forza della mia insufflazione

Il ritmo corretto per ventilare è tale da permettere di raggiungere fra i 40 e i 60 atti respiratori al minuto.

Procedo con la ventilazione per 30 secondi, dopodichè devo valutare la FC e mi posso trovare davanti a 3 situazioni:

FC>100bpmà ho raggiunto il mio obiettivo e devo solo capire se il neonato può già respirare da solo o lo devo aiutare per qualche altro minuto

FC tra 60 e 100bpmà devo continuare a ventilare

FC<60bpmàdopo essermi accertato della corretta ventilazione alzo la FiO₂ al 100% e inizio le compressioni toraciche

Domanda: “Fino a qui non si intuba il neonato?”

Risposta: “In realtà se arriviamo al punto di dover effettuare le compressioni è fortemente raccomandato intubare; in bambini nati ad esempio con ernia diaframmatica il bambino DEVE essere intubato! In questi bambini durante la gestazione i visceri possono risalire nella cavità toracica e in questo modo i polmoni fanno fatica a formarsi [Normalmente l’inalazione di liquido amniotico mediante meccanismi meccanici ma anche biochimici induce la formazione progressiva degli alveoli] a causa del ridotto spazio a disposizione.

Al momento della nascita se il bambino respira da solo succede che dell’aria va a finire nelle anse intestinali, che però essendo in cavità toracica riducono ulteriormente lo spazio per i polmoni.

Se la diagnosi è prenatale, come avviene in due casi su tre, il bambino nasce con il cesareo programmato e vien intubato PRIMA del primo pianto; questo è fondamentale per la successiva correzione chirurgica dell’ernia, infatti per il chirurgo è molto più semplice operare se l’intestino è privo di aria.

COMPRESSIONI TORACICHE

Concetto di fisiopatologia: la bradicardia nel neonato, a differenza dell’adulto, è secondaria nel 99% dei casi ad ASFISSIA.

Infatti si viene a creare infatti una condizione di acidosi e ipossiaà questo deprime la contrattilità del cardiomiocitaà la perfusione d’organo e di conseguenza anche quella coronarica calaà si entra in un circolo vizioso che continua a deprimere la funzionalità cardiaca.

Se voglio interrompere questo circolo vizioso il più delle volte mi è sufficiente ventilare correttamene il neonato.

Nel momento in cui vado ad effettuare le compressioni il mio obiettivo è quello di spremere il quello assicurando una minima perfusione a organi nobili come cervello, surrene e cuore stesso.

Per il motivo sopraddetto però non posso assolutamente sospendere la ventilazione.

Come si eseguono le compressioni?

Devo schiacciare il cuore tra due piani rigidi: sterno e colonna vertebrale, andrò ad effettuare le compressioni in un’area delimitata dall’incrocio tra la linea mediana dello sterno e la linea inter-mammillare; evitare di comprimere il processo xifoideo poiché è molto suscettibile a rottura.

Come posiziono le mani?

La tecnica raccomandata è quella dei due pollici: con il secondo, terzo, quarto e quinto dito delle mani abbraccio il neonato a livello del dorso, mentre con i due pollici affiancati o sormontati vado a effettuare le compressioni.

Bisogna evitare di schiacciare con tutta la superficie del pollice per due motivi:

1.     Il vettore di forza non sarebbe più verticale ed avrei una dispersione di forza

2.     Potrei rompere le coste mettendo il neonato a rischio di pneumotorace

Quanto forte deve essere il massaggio?

Il diametro antero-posteriore del torace deve ridursi di almeno un terzo

Ricordare sempre di ventilare il neonato; a questo punto della rianimazione è assolutamente necessaria la presenza di un secondo rianimatore, ed è fondamentale coordinarsi.

Il ritmo corretto è composta da una sequenza di 3 insufflazioni e 1 compressione per un totale di 4 eventi; ogni evento dovrebbe durare circa 2 secondi; si prosegue per 60-90secondi.

Chi ventila normalmente deve tenere il conto del numero di compressioni effettuate, una volta arrivati a 30 o 45 compressioni basta moltiplicare x2 (dato che ogni evento formato da 3 insufflazioni e 1 compressioni dura 2sec) per sapere da quanto sto rianimando.

Come anticipato il massaggio va cominciato quando nonostante una ventilazione corretta la FC rimane sotto i 60bpm; lo sospendo solo se dopo 60-90 secondi di massaggio la FC torna sopra i 60bpm, se addirittura torna sopra i 100bpm posso sospendere anche la ventilazione.

IL MASSAGGIO VA INIZIATO SOLO DOPO LA VENTILAZIONE, QUINDI ANCHE SE UN NEONATO ALLA NASCITA HA UNA FC DI 30 IO INIZIO PRIMA A VENTILARE E SOLO DOPO A MASSAGGIARE.

FARMACI

Se nemmeno con il massaggio la FC torna sopra i 60bpm è il momento di pensare ai farmaci; questi farmaci vanno somministrarti attraverso la vena ombelicale, facilissima da incannulare.

Dopo aver riempito un sondino di soluzione fisiologica, per evitare che entri aria, basta sospingere il sondino all’interno della vena.

Si usano:

-        Adrenalinaà le fiale sono diluite 1:1000, noi dobbiamo diluirla fino a 1:10000 e lo

possiamo fare prendendo 0,1ml di farmaco e 0,9ml di fisiologica; con questa diluizione si somministrano 0,2ml/kg. Ricordarsi di lavare il catetere con abbondante fisiologica in modo da spingere il farmaco lungo il catetere stesso

-        Espansori di volumeà Si usa la soluzione fisiologica a 10cc/kg, mentre sangue ed emazie concentrate essendo abbastanza fredde vengono usate solo se necessarie per non rischiare di provocare ipotermia al neonato

-        Bicarbonato (presente nella slide ma non più usato)