L’infarto è un’area
di necrosi ischemica e dal punto di vista istopatologico è una
zona priva di struttura che nelle immagini di microscopia vediamo viola in
quanto ricca di eosinofili.
Ma quanto tempo ci mette a svilupparsi la
zona necrotica strutturata? La
rapidità con cui si sviluppa necrosi dipende anzitutto dall’agente
lesivo: per esempio in un’ustione di terzo grado la necrosi è visibile
quasi immediatamente, perché è generata proprio dal calore. Nel caso di
un infarto però possiamo affermare che prima che la zona
necrotica sia evidente istopatologicamente, ci vuole tempo (presumibilmente giorni,
settimane) in quanto i meccanismi di morte cellulare sono diversi dalle altre
situazioni. Quando si verifica l’evento ischemico non arriva né O₂ né metaboliti
e per i vari meccanismi visti nelle precedenti lezioni si ha morte della
cellula. La morte cellulare avviene in pochi minuti, ad esempio nel caso in cui
si azzeri l’apporto arterioso ai neuroni questi nell’arco
di 4 minuti muoiono, ma tale processo non è
immediatamente visibile perché inizialmente
agiscono meccanismi molecolari interni. Solo dopo un po’ di
tempo si può notare la necrosi a livello morfologico
come perdita di struttura perché prima ogni cellula interessata deve
andare incontro ad una serie di trasformazioni, prime fra tutte quelle
riguardanti il nucleo con i fenomeni di picnosi e carioressi.
•
PICNOSI = condensazione della cromatina e conseguente riduzione volumetrica
del nucleo che diventa sempre più colorabile per aumento della sua
basofilia.
•
CARIORESSI = frammentazione del nucleo cellulare in diverse parti di grandezza
variabile, che vanno a depositarsi sulla faccia interna della membrana
cellulare.
In seguito a queste prime fasi
riguardanti il nucleo si verificano rottura e perdita della selettività della
membrana plasmatica e successivo innesco di eventi litici che portano infine
alla fase di necrosi in cui non vi è più
il tessuto originario, ma materiale
amorfo privo di struttura. Nel lasso di tempo in cui si sviluppa l’area
necrotica vera e propria si può osservare la cosiddetta NECROSI AD OMBRA
•
NECROSI AD OMBRA: fase in cui la struttura complessiva del tessuto vi è ancora,
ma mancano alcune parti cellulari come ad esempio i nuclei che si sono
frammentati. Per esempio, nel rene infartuato, è possibile, nella
fase di necrosi ad ombra, ritrovare ancora i tubuli, ma le cellule sono prive
di nucleo.
NB: LA NECROSI AD
OMBRA È SPECIFICA SOLO E SOLTANTO DELL’INFARTO. Cioè si
verifica solo se l’evento patologico è un
evento ischemico.
Se un tessuto va in necrosi per un agente
patogeno, ad esempio se un’area di rene è necrotica
in conseguenza ad una infezione tubercolare, non si verifica necrosi ad ombra
perché in tal caso il meccanismo che la ha generata è immunologico.
Ci vuole tempo perché si
sviluppi l’infiammazione che, nel caso dell’infarto, vedrò alla
periferia dell’area necrotica inizialmente come infiammazione
acuta e quindi con i segni che la contraddistinguono rubor, calor, tumor,
dolor e dunque nella zona interessata vi sarà presenza di sangue,
congestione da iperemia passiva e infiltrato di polimorfonucleati. In maniera
dipendente dal danno e dall’entità
della flogosi può comparire
anche la febbre (in genere accade nei grandi infarti ventricolari sinistri).
CONSEGUENZE
La necrosi si traduce ovviamente in perdita di contrattilità e
questo causa:
•
Riduzione
della gittata sistolica
(conseguenza anterograda perché si sviluppa davanti rispetto al cuore).
•
Shock
caridiogeno: si verifica se l’infarto
è grande e la maggior parte del ventricolo sinistro è necrotica.
Consiste in un’insufficiente perfusione periferica
generalizzata che ha come base un problema al cuore. Può essere
causato non solo da infarto ma anche da fibrillazione ventricolare.
(conseguenza anterograda)
•
Edema
polmonare acuto su base cardiogena: dovuta al fatto che il ventricolo non viene quasi svuotato e ciò si
traduce in un accumulo di liquido nel circolo polmonare, (conseguenza retrograda).
(Avevamo già trovato l’edema polmonare
parlando di embolia grassosa in cui vi è edema polmonare di origine
infiammatoria.)
Oltre ad esserci un problema di
contrattilità vi è
anche un problema elettrico
perché
l’area necrotica è un’area
in cui l’impulso elettrico viene condotto di meno o addirittura azzerato quindi
si possono verificare FENOMENI DI RIENTRO.
FENOMENI DI RIENTRO:
Il potenziale d’azione generato nel nodo seno-atriale
viaggia poi lungo il nodo atrio-ventricolare, al fascio di His e poi si
diffonde al miocardio. Questo è permesso dal fatto che ogni area
depolarizza quella adiacente e questo è possibile perché il
muscolo miocardio è un sincizio funzionale, grazie al fatto
che ha delle zone a bassa resistenza che sono i dischi intercalari. Quando il
potenziale d’azione raggiunge un’area
danneggiata la sua genesi in questa area è
più
lenta e man mano che esso arriva all’area
morta, necrotica, finisce con l’azzerarsi; ne consegue che l’impulso
elettrico non riesce a passare nella zona di necrosi.
Come si fa a depolarizzare la zona
successiva a quella della necrosi? L’impulso è costretto a
prendere altre vie, per esempio passando sopra o sotto l’area
di necrosi, ma il tempo impiegato per viaggiare attraverso queste vie
collaterali è maggiore che non quello che avrebbe
impiegato nella normale via anatomica. Il tempo in più che
l’impulso ci impiega a bypassare la zona necrotica permette alle cellule
antecedenti di diventare nuovamente eccitabili in quanto tale tempo è sufficiente
a farle uscire dal periodo refrattario assoluto. Trovando cellule eccitabili l’impulso
può prendere direzione anterograda rientrando per la stessa regione
da cui proveniva.
Questo meccanismo di rientro è un
meccanismo aritmogenico e dipende dal grado e dall’estensione della lesione e può causare
fibrillazione ventricolare. Il termine fibrillazione indica che la contrazione
muscolare è aritmica e inefficiente,di conseguenza
non ci sarà gittata sistolica, che avrà come
effetto anterogrado lo shock cardiogeno e come effetto retrogrado l’edema
polmonare acuto. Il primo intervento da fare sul paziente in questo caso è ovviamente
ripristinare il ritmo cardiaco, cosa che può
risultare difficile se ha subito un
infarto esteso. Altre situazioni complesse sono gli infarti parietali che
coinvolgono i muscoli papillari che servono a far funzionare le valvole
cardiache quindi se per esempio vengono colpiti quelli del ventricolo di
sinistra, si stabilisce una insufficienza mitralica acuta per cui, ancora una
volta, vi sarà riduzione della gittata sistolica,
rigurgito in atrio, sviluppo di edema polmonare acuto. Tutte quelle viste
finora sono complicanze acute e fra esse possiamo annoverare anche:
▪
Rottura
di cuore: si realizza
sempre acutamente anche se ci mette un po’
più
di tempo rispetto alle precedenti poiché accade
quando l’area infartuata è diventata tutta necrotica ed è quindi
un locus minoris resistentiae, che
facilita la rottura del cuore nel cavo pericardico e conseguente tamponamento
cardiaco acuto (Dobbiamo tener conto di questa complicanza nel caso in cui un
paziente dopo 4 o 5 giorni dall’infarto manifesti un improvviso
aggravamento perché la rottura di cuore causa riduzione della
gittata sistolica e dunque shock).
▪
Sviluppo
di un trombo murale: conseguenza di
medio periodo perché ci mette un po’ più di
tempo a svilupparsi ed è dovuta anzitutto al danno endoteliale ma è favorita
anche dalla ridotta contrattilità del cuore. Eventualmente dal trombo può partire
un frammento e dare embolia sistemica spesso rilevabile nei pazienti che
manifestano problematiche a livello cerebrale (per esempio il paziente può diventare
afasico in seguito a lesione delle aree del linguaggio- area di Broca e area di
Wernicke- dovuta a un frammento del trombo che ha intrapreso la via delle
carotidi)
▪
Complicanze
legate al meccanismo di guarigione: avvengono nel lungo periodo. NB: IL MIOCARDIO GUARISCE PER RIPARAZIONE in quanto, secondo
la classificazione di Bizzozero, è costituito da cellule perenni.
Piccola nota: Secondo la classificazione
stabilita da Giulio Bizzozero le cellule si distinguono in tre tipi:
1.
labili, soggette
cioè a continuo rinnovamento per replicazione costante (cheratinociti,
cellule del midollo osseo e della mucosa digestiva);
2.
stabili, che
normalmente non replicano ma possono farlo in caso di necessità,
come le cellule del fegato;
3.
perenni, che hanno
perso la capacità di replicare una volta specializzate.
Queste cellule si dicono terminalmente differenziate; esempi sono i neuroni
cerebrali e le cellule muscolari striate.
Nonostante nel tessuto muscolare striato
siano state trovate cellule staminali quiescenti (in fase G₀)
che in caso di danno possono differenziare in fibrille muscolari, nel miocardio
queste cellule, sebbene presenti, non hanno mai dimostrato di poter dare un
contributo rigenerativo sufficiente. Dunque ogni lesione cardiaca, grande o
piccola che sia, RIPARA cioè viene sostituita da una cicatrice e
questo ha una serie di conseguenze:
▪
la zona
cicatriziale non contrae
↓
▪
si sviluppa
miocardiosclerosi
↓
▪
la contrazione non è più funzionale
come prima
↓
▪
da un quadro di
crisi anginose ad uno stato di male continuo
▪
focolai
aritmogenici: perché la cicatrice non conduce l’impulso
▪
aneurisma: il
connettivo, non essendo muscolo, non è in grado di reggere le pressione
cardiache allo stesso modo del tessuto originario e tende a cedere più facilmente.
L’aneurisma a sua volta può avere ulteriori complicanze, può rompersi,
originare trombi ed emboli etc… ed è
a sua volta aritmogenico perché è una
dilatazione.
Tutto le cose viste fin’ora
per l’infarto del miocardio valgono anche per tutti gli altri tipi di
infarto: cerebrali, renali, splenico, arti inferiori (nel caso di ostruzioni
alla arteria femorale o alla poplitea).
Vi sono tuttavia organi che risultano essere
più protetti da episodi di infarto perché possiedono dei
circoli vascolari anastomotici e sono: polmoni, fegato e intestino.
Perché nelle persone affette da anemia falciforme è frequente l’infarto splenico?
L’emoglobina S (S deriva da sicle=falce)
presente negli affetti se non è legata all’ossigeno tende ad
aggregare e a precipitare. Questo avviene in particolar modo nella milza che è un
organo poco ossigenato in quanto ha una circolazione detta “aperta” perché non
ha un collegamento diretto tra arteriole e venule per cui il sangue quando esce
dalle arteriole rimane per un po’ fermo nel parenchima dell’organo
prima di riprendere il circolo venoso e questo ne favorisce la deossigenazione.
Nei malati di anemia falciforme anche il
rene può andare incontro ad infarti nella regione della midollare perché riassorbendo
acqua in tale zona la concentrazione dell’HbS aumenta e tende ad aggregare più facilmente;
quindi anche la concentrazione in soluzione è
importante.
Tutto questo per dire che vi sono
specificità di infarto locali a seconda delle
situazioni.
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