La storia chirurgica delle emorroidi è antichissima, tuttavia solo recentemente gli studi si sono
moltiplicati in relazione all’estrema diffusione della patologia emorroidali.
Anatomia patologica e fisiopatologia
Le teorie patogenetiche che si sono succedute nel corso degli anni (varicosità venosa, iperplasia vascolare, scivolamento della parete anale) hanno recentemente subìto una revisione organica unitaria incentrata su alcune strutture presenti all’interno del canale al di sopra della linea dentata: i cuscinetti anali.
Tali strutture, in numero di tre, si trovano in posizione laterale sinistra, anteriore e posteriore destra del canale anale (assimilando quest’ultimo al quadrante di un orologio si troverebbero alle ore 3, alle ore 7 ed alle ore 11) (Fig. 19.19 b) e sono costituite da seni venosi (il plesso venoso emorroidario interno), sostenuti da tessuto connettivo al muscolo liscio, ricoperti da mucosa.Tali strutture, in condizioni fisiologiche, contribuirebbero, con il loro accollamento, alla chiusura del canale anale e quindi alla continenza.
La lassità intrinseca del rivestimento del canale con il cedimento del sostegno connettivale, aggravato da una congestione venosa distrettuale, ne determinerebbe dapprima l’ingrossamento e successivamente lo scivolamento in basso con la protrusione dei cuscinetti emorroidari.Tale processo è favorito da sforzi prolungati fatti durante la defecazione, oppure da fattori che aggravino la congestione venosa, quali una ipertonia dello sfintere interno, un utero gravido o un tumore pelvico.Tali cause, unitamente alla familiarità, all’età (prevalentemente III decade) ed al sesso (più colpito quello maschile) ne costituiscono anche le condizioni predisponenti. Esiste inoltre un altro plesso venoso (emorroidario esterno) posto superficialmente al di sotto della linea dentata e che può essere responsabile di una patologia, a carattere complicativo, del tutto autonoma rispetto alla precedente; il più delle volte tuttavia il plesso esterno viene a confluire con i cuscinetti emorroidari interni prolassati in maniera rilevante per il cedimento del sostegno fibroso connettivale che ancora l’anoderma al muscolo sfintere interno (Fig. 19.19 b).
Anatomia patologica e fisiopatologia
Le teorie patogenetiche che si sono succedute nel corso degli anni (varicosità venosa, iperplasia vascolare, scivolamento della parete anale) hanno recentemente subìto una revisione organica unitaria incentrata su alcune strutture presenti all’interno del canale al di sopra della linea dentata: i cuscinetti anali.
Tali strutture, in numero di tre, si trovano in posizione laterale sinistra, anteriore e posteriore destra del canale anale (assimilando quest’ultimo al quadrante di un orologio si troverebbero alle ore 3, alle ore 7 ed alle ore 11) (Fig. 19.19 b) e sono costituite da seni venosi (il plesso venoso emorroidario interno), sostenuti da tessuto connettivo al muscolo liscio, ricoperti da mucosa.Tali strutture, in condizioni fisiologiche, contribuirebbero, con il loro accollamento, alla chiusura del canale anale e quindi alla continenza.
La lassità intrinseca del rivestimento del canale con il cedimento del sostegno connettivale, aggravato da una congestione venosa distrettuale, ne determinerebbe dapprima l’ingrossamento e successivamente lo scivolamento in basso con la protrusione dei cuscinetti emorroidari.Tale processo è favorito da sforzi prolungati fatti durante la defecazione, oppure da fattori che aggravino la congestione venosa, quali una ipertonia dello sfintere interno, un utero gravido o un tumore pelvico.Tali cause, unitamente alla familiarità, all’età (prevalentemente III decade) ed al sesso (più colpito quello maschile) ne costituiscono anche le condizioni predisponenti. Esiste inoltre un altro plesso venoso (emorroidario esterno) posto superficialmente al di sotto della linea dentata e che può essere responsabile di una patologia, a carattere complicativo, del tutto autonoma rispetto alla precedente; il più delle volte tuttavia il plesso esterno viene a confluire con i cuscinetti emorroidari interni prolassati in maniera rilevante per il cedimento del sostegno fibroso connettivale che ancora l’anoderma al muscolo sfintere interno (Fig. 19.19 b).
Sintomatologia
I sintomi della patologia emorroidaria sono essenzialmente due: il sanguinamento ed il prolasso.
Il sanguinamento è senza dubbio il sintomo principale ed è il più fastidioso per il paziente. Il sangue è solitamente di colore rosso vivo e privo di coaguli, e può essere notato sia nel “water” (in forma di gocce o spruzzi) sia sulla carta igienica. Un sanguinamento non in concomitanza con la defecazione è inusuale, mentre frequente è un’alternanza di periodi di relativo benessere con periodi di esacerbazione della sintomatologia. Il trauma dovuto al passaggio di feci dure, lo sforzo fatto durante la defecazione, lo strozzamento della componente interna del prolasso vengono comunemente riconosciuti come cause del sanguinamento.
Il prolasso, invece, può essere sempre presente o comparire con la defecazione; talvolta rientra spontaneamente, altre volte necessita di una riduzione manuale. Altri sintomi sono il dolore da ipertono dello sfintere, il prurito da scolo di muco, il senso di peso e d’ingombro.
Clinica
L’esplorazione digitale e l’ispezione consentono di diagnosticare solo le emorroidi più voluminose con prolasso della componente interna, le complicanze o gli esiti di queste e l’ipertono sfinterico.
La diagnosi, nella gran parte dei casi, è strumentale: la rettosigmoidoscopia e l’anoscopia, oltre a consentire di escludere altre patologie, permetteranno di stabilire l’entità del prolasso delle emorroidi interne (proprio su tale criterio è fondata una delle classificazioni).
Il sanguinamento è senza dubbio il sintomo principale ed è il più fastidioso per il paziente. Il sangue è solitamente di colore rosso vivo e privo di coaguli, e può essere notato sia nel “water” (in forma di gocce o spruzzi) sia sulla carta igienica. Un sanguinamento non in concomitanza con la defecazione è inusuale, mentre frequente è un’alternanza di periodi di relativo benessere con periodi di esacerbazione della sintomatologia. Il trauma dovuto al passaggio di feci dure, lo sforzo fatto durante la defecazione, lo strozzamento della componente interna del prolasso vengono comunemente riconosciuti come cause del sanguinamento.
Il prolasso, invece, può essere sempre presente o comparire con la defecazione; talvolta rientra spontaneamente, altre volte necessita di una riduzione manuale. Altri sintomi sono il dolore da ipertono dello sfintere, il prurito da scolo di muco, il senso di peso e d’ingombro.
Clinica
L’esplorazione digitale e l’ispezione consentono di diagnosticare solo le emorroidi più voluminose con prolasso della componente interna, le complicanze o gli esiti di queste e l’ipertono sfinterico.
La diagnosi, nella gran parte dei casi, è strumentale: la rettosigmoidoscopia e l’anoscopia, oltre a consentire di escludere altre patologie, permetteranno di stabilire l’entità del prolasso delle emorroidi interne (proprio su tale criterio è fondata una delle classificazioni).
Diagnosi differenziale
Sono da escludere tutte le possibili cause di sanguinamento, dolore e gonfiore dell’ano: ragade, ulcera solitaria, prolasso (Fig. 19.19).
Fondamentale è la diagnosi differenziale con polipi o con il carcinoma rettale (è a tal fine che la retto-sigmoidoscopia deve sempre essere effettuata).
Terapia
Negli ultimi anni vi è stata una tendenza ad abbandonare l’emorroidectomia in favore di trattamenti più conservativi quali la scleroterapia, la legatura con laccio elastico, la crioterapia o, addirittura, il solo trattamento medico. Le terapie ambulatoriali sono volte essenzialmente a creare una necrosi o una fibrosi reattiva che ristabilisca un sostegno connettivale tra cuscinetto emorroidario e parete retto-anale.
Sono da escludere tutte le possibili cause di sanguinamento, dolore e gonfiore dell’ano: ragade, ulcera solitaria, prolasso (Fig. 19.19).
Fondamentale è la diagnosi differenziale con polipi o con il carcinoma rettale (è a tal fine che la retto-sigmoidoscopia deve sempre essere effettuata).
Terapia
Negli ultimi anni vi è stata una tendenza ad abbandonare l’emorroidectomia in favore di trattamenti più conservativi quali la scleroterapia, la legatura con laccio elastico, la crioterapia o, addirittura, il solo trattamento medico. Le terapie ambulatoriali sono volte essenzialmente a creare una necrosi o una fibrosi reattiva che ristabilisca un sostegno connettivale tra cuscinetto emorroidario e parete retto-anale.
Quando la lassità di tali fibre connettivali è imponente, tanto da non poter conseguire una riduzione
spontanea del prolasso, l’unica ovvia terapia è l’escissione chirurgica.
La scelta del trattamento è basata sulla classificazione dei pazienti in quattro gruppi o in gradi.
I grado (lievi sintomi occasionali): la terapia si basa su norme igienico-dietetiche volte ad evitare gli sforzi prolungati ed a migliorare la stipsi, eventualmente, con blandi lassativi nella fase sintomatica.
II grado (sanguinamento senza prolasso): in questi casi sono previsti, variamente associati tra loro, legatura con laccio elastico, iniezioni sclerosanti, coagulazione con infrarossi e crioterapia, oltre alle norme igienico-dietetiche.
III grado (prolasso semplice): essenzialmente si pratica la legatura con laccio elastico, associata o meno alla crioterapia.
IV grado (prolasso con grossa componente esterna sintomatica): l’emorroidectomia offre, in questo caso, l’unica possibilità di guarigione.
Tale criterio in gradi costituisce un valido ausilio per l’orientamento terapeutico, fermo restando che qualsiasi trattamento va proposto esclusivamente ai pazienti sintomatici.
I risultati di tutti i presidi terapeutici, se correttamente indicati ed eseguiti, offrono altissime percentuali di guarigione con modeste sequele per il paziente.
Complicanze
Le trombosi sia del plesso venoso emorroidario interno sia della sua componente esterna (Fig. 19.20 c) e la tromboflebite emorroidaria esterna (Fig. 19.20 a) costituiscono non infrequenti complicanze e vanno differenziate dall’ematoma perianale (Fig. 19.20 b) che si presenta come un gonfiore emisferico di colorito bluastro in prossimità del margine anale privo di endotelio; il paziente avverte solitamente un dolore che aumenta con la stazione eretta, a causa della reazione infiammatoria locale determinata dall’ingrandimento del trombo stesso.
Tali lesioni, se non trattate, regrediscono spontaneamente nel giro di qualche giorno; di sollievo potranno risultare il riposo clinostatico,le pomate decongestionanti o con eparinoidi, antinfiammatori.Se tuttavia il paziente si presenta all’osservazione nella fase di acuzie,vale a dire nelle prime 24-48 ore, lo svuotamento del coagulo nell’ematoma e l’escissione delle emorroidi trombizzate offrono un sollievo immediato.
La scelta del trattamento è basata sulla classificazione dei pazienti in quattro gruppi o in gradi.
I grado (lievi sintomi occasionali): la terapia si basa su norme igienico-dietetiche volte ad evitare gli sforzi prolungati ed a migliorare la stipsi, eventualmente, con blandi lassativi nella fase sintomatica.
II grado (sanguinamento senza prolasso): in questi casi sono previsti, variamente associati tra loro, legatura con laccio elastico, iniezioni sclerosanti, coagulazione con infrarossi e crioterapia, oltre alle norme igienico-dietetiche.
III grado (prolasso semplice): essenzialmente si pratica la legatura con laccio elastico, associata o meno alla crioterapia.
IV grado (prolasso con grossa componente esterna sintomatica): l’emorroidectomia offre, in questo caso, l’unica possibilità di guarigione.
Tale criterio in gradi costituisce un valido ausilio per l’orientamento terapeutico, fermo restando che qualsiasi trattamento va proposto esclusivamente ai pazienti sintomatici.
I risultati di tutti i presidi terapeutici, se correttamente indicati ed eseguiti, offrono altissime percentuali di guarigione con modeste sequele per il paziente.
Complicanze
Le trombosi sia del plesso venoso emorroidario interno sia della sua componente esterna (Fig. 19.20 c) e la tromboflebite emorroidaria esterna (Fig. 19.20 a) costituiscono non infrequenti complicanze e vanno differenziate dall’ematoma perianale (Fig. 19.20 b) che si presenta come un gonfiore emisferico di colorito bluastro in prossimità del margine anale privo di endotelio; il paziente avverte solitamente un dolore che aumenta con la stazione eretta, a causa della reazione infiammatoria locale determinata dall’ingrandimento del trombo stesso.
Tali lesioni, se non trattate, regrediscono spontaneamente nel giro di qualche giorno; di sollievo potranno risultare il riposo clinostatico,le pomate decongestionanti o con eparinoidi, antinfiammatori.Se tuttavia il paziente si presenta all’osservazione nella fase di acuzie,vale a dire nelle prime 24-48 ore, lo svuotamento del coagulo nell’ematoma e l’escissione delle emorroidi trombizzate offrono un sollievo immediato.
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